داروهای پرمصرف در دیابت نوع 2
در مدیریت دیابت نوع 2، هدف اولیه اغلب با داروهایی آغاز میشود که حساسیت به انسولین را افزایش داده یا تولید گلوکز کبدی را کاهش میدهند.
متفورمین (جزو دسته دارویی Biguanide ها)
متفورمین خط اول درمان برای اکثر افراد مبتلا به دیابت نوع 2 است.
- مکانیسم عمل: مکانیسم اصلی آن شامل کاهش تولید گلوکز کبدی (کاهش گلوکونئوژنز کبدی) و افزایش حساسیت بافتهای محیطی (عضلات) به انسولین است. این دارو بر ترشح انسولین تأثیر مستقیم ندارد.
- مزایای کلیدی: عدم ایجاد هیپوگلیسمی (افت قندخون)، تأثیر خنثی یا کاهشی بر وزن بدن، و مزایای قلبی-عروقی اثباتشده.
- عوارض جانبی اصلی: مشکلات گوارشی (اسهال، تهوع) که اغلب با شروع دوز پایین و مصرف همراه با غذا بهبود مییابد. در موارد نادر، اسیدوز لاکتیک ممکن است رخ دهد (بیشتر در بیماران با نارسایی شدید کلیوی).
سولفونیل اورهها (Sulfonylureas)
این گروه از داروها، از قدیمیترین داروهای خوراکی کاهنده قند خون هستند که هنوز به طور گسترده مورد استفاده قرار میگیرند.
- مکانیسم عمل: سولفونیل اورهها با اتصال به گیرنده SUR1 روی سلولهای بتا پانکراس، کانالهای پتاسیم وابسته به ATP را مسدود میکنند. این عمل باعث دپولاریزاسیون غشای سلولی و در نتیجه افزایش ورود کلسیم و تحریک ترشح انسولین میشود.
- مثالها: گلیبنکلامید (Glyburide)، گلیپزاید (Glipizide)، گلیمپراید (Glimepiride)
- خطر هیپوگلیسمی: از آنجا که مکانیسم عمل آنها وابسته به ترشح انسولین است، خطر هیپوگلیسمی (کاهش قند خون) به ویژه در افراد مسن یا کسانی که وعدههای غذایی را با فاصله زمانی زیاد مصرف میکنند، بالا است.
مهارکنندههای (Gliptins) DPP-4
این دسته دارویی بر روی ترشح هورمون اینکرتین بدن اثرگذار بوده و به دلیل پروفایل ایمنی خوبشان محبوبیت یافتهاند.
- مکانیسم عمل: آنزیم دیپپتیریل پپتیداز-4
- مزایای مربوط به وزن: این داروها معمولاً تأثیر خنثی بر وزن بدن دارند.
- عوارض جانبی: به طور کلی خوب تحمل میشوند؛ خطر هیپوگلیسمی در صورت استفاده به تنهایی، پایین است.
مهارکنندههای (Gliflozins) SGLT2
این داروها با رویکردی کاملاً جدید روی کلیهها اثرگذار هستند.
- مکانیسم عمل: سدیم-گلوکز کوترنسپورتر 2
- فواید قلبی و کلیوی: این دسته دارویی، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماریهای قلبی-عروقی یا نارسایی مزمن کلیه، مزایای قابل توجهی در کاهش خطر بستری شدن به دلیل نارسایی قلبی و پیشرفت نفروپاتی دیابتی نشان دادهاند.
- عوارض جانبی: افزایش خطر عفونتهای ادراری و قارچی تناسلی، و به ندرت کتواسیدوز دیابتی پنهان (euglycemic DKA).
آگونیستهای گیرنده (Injectables) GLP-1
اگرچه برخی از داروهای این دسته به صورت خوراکی نیز عرضه شده اند ولی، رایجترین و قویترین اشکال آنها تزریقی هستند.
- مکانیسم عمل: این داروها به گیرندههای GLP-1 متصل شده و اثرات هورمون GLP-1 را تقلید میکنند: افزایش ترشح انسولین وابسته به گلوکز، سرکوب گلوکاگون، کند کردن تخلیه معده، و افزایش سیری.
- تأثیر بر کاهش وزن و محافظت قلبی: این دسته دارویی به طور قابل توجهی منجر به کاهش وزن میشود و مزایای اثباتشدهای در کاهش حوادث قلبی-عروقی ماژور (MACE) دارند.
- عوارض جانبی: شایعترین عوارض جانبی شامل تهوع و استفراغ، به ویژه در ابتدای درمان، هستند.
مدیریت انسولین در دیابت نوع 1 و نوع 2
ضرورت انسولیندرمانی
در دیابت نوع 1، به دلیل تخریب سلولهای بتا، انسولیندرمانی، جایگزینی ضروری و حیاتی است. در دیابت نوع 2، زمانی که سایر درمانهای خوراکی و تزریقی غیرانسولینی نتوانند به اهداف HbA1c و پارامترهای کنترل قند خون دست یابند یا در صورت وجود شرایط خاص (مانند کاهش وزن شدید یا کتواسیدوز)، انسولین اضافه میشود.
انواع انسولین
انسولینها بر اساس مدت زمان اثرشان دستهبندی میشوند تا بتوانند الگوی طبیعی ترشح انسولین در بدن را شبیهسازی کنند:
- سریعالاثر (Rapid-Acting): شروع اثر بسیار سریع (5 تا 15 دقیقه)، اوج اثر 30 تا 90 دقیقه. (مانند لیسپرو، آسپارت، گلوولیزین). معمولا برای کنترل قند خون بعد از غذا استفاده میشود.
- کوتاهاثر(Short-Acting / Regular): شروع اثر 30 تا 60 دقیقه، اوج اثر 2 تا 4 ساعت. (انسولین رگولار).
- متوسط الاثر (Intermediate-Acting): شروع اثر 1 تا 4 ساعت، اوج اثر 4 تا 12 ساعت (NPH). این نوع انسولین امروزه کمتر استفاده میشود.
- طولانیاثر (Long-acting) و فوق طولانیاثر (Ultra-long-acting): شروع اثر آهسته (1 تا 2 ساعت)، بدون اوج مشخص، با مدت اثر 18 تا 42 ساعت. این انسولینها، پایه و اساس تأمین انسولین بدن در حالت ناشتا را فراهم میکنند (مانند گلارژین، دِتِمیر، دِگلودک).
- مخلوط (Premixed): ترکیب نسبتهای ثابت از انسولینهای کوتاهاثر و متوسطاثر یا سریعاثر و طولانیاثر (مانند نوومیکس).
مفهوم رژیم انسولین (Basal-Bolus)
رژیم استاندارد و فیزیولوژیک برای مدیریت دیابت نوع 1 و بسیاری از موارد دیابت نوع 2، رژیم Basal-Bolus است:
- (Basal پایه): یک یا دو دوز انسولین طولانیاثر در روز برای پوشش نیازهای متابولیک پایه در طول شبانهروز.
- (Bolus یا تغذیه ای): دوزهای انسولین سریعالاثر یا کوتاهاثر که در هنگام صرف هر وعده غذایی اصلی (بر اساس تعداد کربوهیدرات یا قند خون قبل از غذا) تزریق میشود.
اصول مدیریت دوز و جدولهای توصیفی
هشدار مهم: تأکید میشود که دوزهای دارویی ذکر شده در زیر صرفاً جنبه آموزشی دارند و اطلاعات دقیقی برای شروع یا تغییر درمان نیستند. تنظیم دوز هر داروی دیابت، به ویژه انسولین، باید منحصراً توسط پزشک معالج و بر اساس وضعیت بالینی، نتایج آزمایشها، سوابق پزشکی و سطح قند خون بیمار انجام شود.
جدول 1: دستهبندی کلی داروها بر اساس هدف اصلی در دیابت نوع 2
| دسته دارویی | مکانیسم اصلی | مزیت کلیدی )در کنار کاهش قند( | دوز شروع/تراپی رایج )مثال بازه( |
| متفورمین | کاهش تولید کبدی گلوکز، افزایش حساسیت محیطی | بدون هیپوگلیسمی، کاهش وزن خفیف | 500میلیگرم 1 تا 2 بار در روز |
| سولفونیل اوره ها | تحریک ترشح انسولین از پانکراس | قیمت پایین، اثربخشی بالا در کاهش قند | 1 تا 4 میلیگرم در روز )بسته به دارو( |
مهارکننده های DPP-4 | افزایش غلظت GLP-1، ترشح وابسته به گلوکز | احتمال کم هیپوگلیسمی، تحمل خوب | 25تا 100 میلیگرم روزانه |
| مهار کننده های SGLT2 | افزایش دفع گلوکز از طریق ادرار | محافظت قلبی و کلیوی، کاهش فشار خون | 10 تا 25 میلیگرم روزانه بسته به دارو( |
| آگونیستهای GLP-1 | افزایش دفع گلوکز از طریق ادرار | کاهش وزن قابل توجه، محافظت قلبی | تزریق هفتگی یا روزانه ) |
جدول 2: مقایسه کلی انسولینها
| نوع انسولین | زمان شروع اثر (تقریبی) | اوج اثر (تقریبی) | مدت اثر (تقریبی) | کاربرد اصلی |
| سریع الاثر (لیزپرو، آسپارت) | 5 تا 15 دقیقه | 30 تا 90 دقیقه | 3 تا 5 ساعت | بولوس (هنگام صرف غذا) |
| کوتاه اثر (رگولار) | 30 تا 60 دقیقه | 2 تا 4 ساعت | 5 تا 8 ساعت | بولوس (قدیمی تر) |
| متوسط اثر (NPH) | 1 تا 4 ساعت | 4 تا 12 ساعت | 14 تا 20 ساعت | پایه (کمتر رایج) |
| طولانی اثر (گلارژین، دتمیر) | 1 تا 2 ساعت | بدون اوج مشخص | 18 تا 24 ساعت | پایه (Basal) |
تنظیم دوز بر اساس سطح قند خون
تنظیم دوز انسولین و گاهی اوقات داروهای خوراکی بر اساس اندازهگیریهای مکرر قند خون انجام میشود:
- قند خون قبل از غذا (Pre-meal): این پارامتر برای تنظیم دوز بولوس انسولین یا تنظیم دوز داروهای خوراکی که در کنترل قند خون بعد از غذا نقش دارند، حیاتی است. محدوده هدف قند قبل از غذا معمولاً بین 80 تا 130 میلیگرم در دسیلیتر پیشنهاد میشود.
- HbA1c: این معیار برای ارزیابی کنترل بلندمدت (3 ماهه) استفاده میشود. هدف درمانی بسته به سن و شرایط بیمار متفاوت بوده ولی به طور معمول زیر 7% توصیه میگردد.
ملاحظات ویژه دارویی
بیماران مسن و کودکان:
- سالمندان: در افراد مسن، شروع درمان باید با دوزهای پایینتر صورت گیرد (به ویژه با متفورمین و سولفونیل اورهها) تا خطر بروز عوارض جانبی کاهش یابد. هدف HbA1c ممکن است کمی بالاتر (مثلاً 7.5% تا 8%) در نظر گرفته شود تا از هیپوگلیسمی شدید که برای این گروه خطرناک است، جلوگیری شود.
- کودکان: کنترل دیابت نوع 1 تقریباً همیشه با انسولین آغاز میشود. در دیابت نوع 2 در کودکان و نوجوانان، متفورمین خط اول است و استفاده از سایر داروهای خوراکی یا تزریقی تحت نظارت دقیق متخصص غدد اطفال صورت میگیرد.
مدیریت عوارض جانبی شایع:
- هیپوگلیسمی: شایعترین عارضه جانبی داروهای محرک انسولین (سولفونیل اورهها و انسولین) به شمار میرود. درمان سریع افت قند خون با مصرف 15 گرم کربوهیدرات ساده (مانند نصف لیوان آب میوه یا 4 حبه قند) و سپس چک مجدد قند خون پس از 15 دقیقه ضروری است.
- مشکلات گوارشی (متفورمین و آگونیستهایGLP-1): این عوارض معمولاً موقتی هستند. مصرف داروها همراه با غذا میتواند به کاهش علائم کمک کند.
سوالات پرتکرار درباره کنترل دیابت با دارو
داروهای جدیدتر چه مزیتی دارند؟
داروهای جدیدتر مانند SGLT2ها و آگونیستهای GLP-1 مزایای فراتر از کاهش قند خون دارند. آنها به طور فعال خطر حوادث قلبی-عروقی (به ویژه در بیماران پرخطر) و پیشرفت بیماریهای کلیوی را کاهش میدهند و در برخی موارد منجر به کاهش وزن پایدار میشوند، که در رویکردهای قدیمی کمتر مشاهده میشد.
آیا میتوان دیابت نوع 2 را فقط با دارو کنترل کرد؟
در بسیاری از موارد، بله؛ به ویژه در مراحل اولیه یا در افرادی که به خوبی به متفورمین یا ترکیبات دو یا سه دارویی پاسخ میدهند. با این حال، رویکرد درمانی ایدهآل شامل استفاده از دارو در کنار اصلاح عادات سبک زندگی است. اگر تغییر سبک زندگی به خوبی انجام نشود، وابستگی به دارو افزایش یافته و اهداف درمانی دشوارتر تأمین خواهند شد.
چگونه دوز انسولین را بر اساس وعدههای غذایی تنظیم کنیم؟ (پاسخ کلی)
دوز بولوس انسولین (سریعالاثر) معمولاً بر اساس دو عامل تنظیم میشود:
- مقدار کربوهیدرات موجود در غذا (با استفاده از نسبت انسولین به کربوهیدرات)
- قند خون اندازهگیری شده قبل از غذا. اگر قند خون قبل از غذا بالاتر از حد هدف باشد، طبق نظر پزشک معالج، دوز اصلاحی (Correction Dose) به دوز اصلی اضافه میشود.
این محاسبات بسیار شخصیسازی شده و نیازمند آموزش هستند.
بهترین زمان مصرف متفورمین چه موقع است؟
برای به حداقل رساندن عوارض گوارشی (تهوع و اسهال)، توصیه میشود همراه یا بلافاصله پس از وعدههای غذایی اصلی مصرف شود.
منابع
American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes 2024. Diabetes Care, Vol. 47, Supplement 1.
World Health Organization (WHO). Global report on diabetes. Geneva: World Health Organization; 2016.
Inzucchi, S. E., et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 2018.
Drug treatment of type 2 diabetes in adults.
FDA Drug Information.
