مصرف کدام ویتامینها برای افراد مبتلا به دیابت ضروری است؟
کمبود ویتامینها و مواد معدنی یکی از مشکلات شایع در افراد مبتلا به دیابت است. طبق تحقیقات صورت گرفته نیمی از افراد مبتلا به دیابت به کمبود ویتامینها و مواد مغذی ضروری دچار هستند که شایعترین آنها کمبود ویتامین D است. کمبود این مواد مغذی میتواند بر متابولیسم قند تأثیر بگذارد و در نتیجه، کنترل قند خون را دشوارتر کند. رفع این کمبودها، به ویژه از طریق رژیم غذایی صحیح، میتواند به بهبود کنترل قند خون، کاهش عوارض دیابت و ارتقای سلامت کلی بدن کمک نماید.
عوامل مؤثر بر کمبود ویتامینها و مواد معدنی
چندین عامل مهم در بروز کمبود ویتامینها و مواد معدنی در افراد مبتلا به دیابت مؤثر هستند:
- عدم دریافت کافی ویتامینها از طریق رژیم غذایی
- تأثیر داروهای مصرفی در جذب ویتامینها و مواد مغذی
- مشکلات گوارشی ناشی از دیابت که مانع از جذب مناسب مواد مغذی میشود
ویتامین D و نقش آن در دیابت
ویتامین D بهویژه در افراد مبتلا به دیابت نقش بسیار مهمی را در بدن ایفا میکند. بسیاری از مطالعات، حاکی از ارتباط مستقیم میان سطح پایین ویتامین D و افزایش خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ و عوارض آن هستند.
ویتامین D که به نام “ویتامین آفتاب” نیز شناخته میشود، به دلیل شیوع بالای کمبود آن در میان سالمندان و گروههای نژادی خاص، به عنوان یکی از ویتامینهای مهم در زمینه کنترل دیابت محسوب میشود.
نقش ویتامین D در بهبود زخمهای پا
ویتامین D نقش مهمی در سلامت عمومی بدن دارد و میتواند بهبود زخمهای پا در افراد مبتلا به دیابت را به صورت اثرگذاری به دنبال داشته باشد. کمبود این ویتامین ممکن است باعث کندی فرآیند ترمیم زخمها شود. برای افراد مسن مبتلا به دیابت که در معرض خطر ابتلا به زخمهای پای دیابتی هستند، حفظ سطح مناسب ویتامین D از اهمیت ویژهای برخوردار است.
در صورتی که سطح ویتامین D بدن به اندازه کافی نباشد، بدن به طور موثر قادر به ترمیم بافتها و بهبود زخمها نخواهد بود. به همین دلیل، مراقبت از سطح ویتامین D از طریق رژیم غذایی مناسب یا مصرف مکملها حائز اهمیت است. این اقدامات ممکن است خطر بروز زخمهای پا در افراد مبتلا به دیابت را کاهش داده و فرآیند بهبود را تسریع نماید.
غربالگری منظم کمبود ویتامین D از طریق آزمایش خون و مصرف مکملها طبق تجویز پزشک، میتواند گامی مؤثر در پیشگیری از مشکلات جدیتر مانند زخمهای پا و اختلالات دیگر ناشی از کمبود این ویتامین محسوب شود.
ویتامین D و مقاومت به انسولین
ویتامین D میتواند نقش مهمی در کاهش خطر مقاومت به انسولین ایفا کند. مقاومت به انسولین به وضعیتی اطلاق میشود که در آن بدن قادر به استفاده مؤثر از انسولین خود نیست. این وضعیت میتواند افزایش سطح قند خون و در نهایت ابتلا به دیابت نوع ۲ را در پی داشته باشد.
سطوح بالاتر ویتامین D ممکن است بهعنوان یک عامل محافظتی در برابر مقاومت به انسولین عمل کند. تحقیقات نشان میدهند که مصرف مکملهای ویتامین D میتواند التهاب را کاهش دهد. کاهش التهاب یکی از عوامل مهم در بروز مقاومت به انسولین است. بنابراین، حفظ سطح مناسب ویتامین D در بدن میتواند به بهبود حساسیت به انسولین کمک کرده و خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ را کاهش دهد.
منیزیم و تأثیر آن بر دیابت
منیزیم از جمله مواد معدنی است که در کنترل سطح قند خون، نقشی حیاتی دارد. منیزیم در مکمل ها انواع مختلفی دارد و هر کدام با توجه به نیاز بدن توسط پزشک تجویز میشوند و تأثیر متفاوتی در بهبود سلامت کلی بدن دارند.
بر اساس گزارش مؤسسه ملی سلامت (NIH)، منیزیم آسپارتات، سیترات، لاکتات و کلرید نسبت به منیزیم اکسید و سولفات جذب بهتری دارند. این موضوع نشان میدهد که انتخاب نوع مناسب مکمل منیزیم میتواند تأثیر بیشتری بر سطح قند خون داشته باشد. انتخاب نوع و میزان مصرفی منیزیم با تجویز پزشک صورت میگیرد و توصیه میشود این ماده معدنی را زیر نظر پزشک مصرف کنید.
جذب منیزیم از طریق رژیم غذایی
اگرچه مکملهای منیزیم میتوانند کمبود این ماده معدنی را در بدن اصلاح کنند، اما بهترین راه برای افزایش سطح منیزیم بدن، دریافت آن از طریق رژیم غذایی است. مقدار توصیهشده روزانه منیزیم برای زنان بزرگسال بین ۳۲۰ تا ۳۶۰ میلیگرم و برای مردان بین ۴۱۰ تا ۴۲۰ میلیگرم است. منابع غذایی غنی از منیزیم شامل این موارد است:
- سبزیجات برگدار سبز مانند اسفناج و کلم برگ
- حبوبات
- آجیل و دانهها
- غلات کامل
- کره بادامزمینی
- آووکادو
- مرغ و گوشت چرخکرده
- بروکلی و جو دوسر
آب معدنی و آب لولهکشی میتوانند از منابع منیزیم باشند، هرچند که میزان منیزیم موجود در این آبها بسته به منبع آنها متفاوت است.
تشخیص کمبود منیزیم
کمبود منیزیم از طریق آزمایش خون قابل مشاهده است. علائم کمبود منیزیم شامل از دست دادن اشتها، حالت تهوع، گرفتگی عضلات و خستگی است.
سایر فواید منیزیم برای سلامت
منیزیم علاوه بر نقش در تنظیم قند خون، فواید زیادی برای سلامتی دارد، از جمله این فواید میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
- مدیریت فشار خون که خطر بیماریهای قلبی و سکته را کاهش میدهد
- تقویت سلامت استخوانها
- کاهش دفعات حملات میگرن
- بهبود عملکرد ورزشی
- کاهش اضطراب و افسردگی
- کاهش التهاب و درد
- تسکین علائم سندرم پیش از قاعدگی (PMS)
ویتامین B12 و اهمیت آن برای سلامت
ویتامین B12 از دیگر ویتامینهای ضروری برای سلامت سیستم عصبی و تولید سلولهای خونی است. این ویتامین بهطور عمده در غذاهای حیوانی مانند گوشت، ماهی، مرغ و محصولات لبنی یافت میشود. دریافت این ویتامین از طریق رژیم غذایی مناسب میتواند به حفظ سلامت کلی بدن کمک کند. با این وجود، افرادی که پروتئینهای حیوانی و محصولات لبنی مصرف نمیکنند ممکن است دچار کمبود ویتامین B12 شوند.
افزایش خطر کمبود ویتامین B12 در دیابتیها
ابتلا به دیابت نوع ۲ میتواند خطر کمبود ویتامین B12 را افزایش دهد. یکی از دلایل این امر، استفاده از داروی متفورمین است که بهطور گسترده برای کنترل دیابت نوع ۲ تجویز میشود. مطالعات نشان دادهاند که مصرف متفورمین میتواند جذب ویتامین B12 را کاهش دهد.
علائم و اثرات کمبود ویتامین B12
کمبود ویتامین B12 در ابتدا ممکن است علائم واضح و شدیدی به دنبال نداشته باشد و بسیاری از افراد ممکن است متوجه افت این ویتامین در بدن نشوند و علائم اولیه کمبود این ویتامین نیز میتواند آنقدر خفیف باشد که نادیده گرفته شود. برخی از این علائم اولیه عبارتند از:
- خستگی
- ضعف
- کاهش اشتها
- کاهش وزن
- یبوست
در صورت ادامه کمبود ویتامین B12 ، این علائم میتوانند به مشکلات جدیتری تبدیل شوند و سلامت فرد را تحت تأثیر قرار دهند.
علل کمبود ویتامین B12
ویتامین B12 بهطور طبیعی در غذاهای حیوانی یافت میشود. به همین دلیل افرادی که گوشت یا محصولات لبنی مصرف نمیکنند، مانند گیاهخواران و وگانها، ممکن است در معرض خطر کمبود B12 باشند. برخی از غذاهای گیاهی مانند غلات صبحانه و نوشیدنیهای انرژیزا ممکن است با ویتامین B12 غنیشده باشند.
علاوه بر عدم دریافت کافی این ویتامین از رژیم غذایی، بدن باید قادر باشد آن را بهطور مؤثر جذب کند. برخی داروها ممکن است جذب ویتامین B12 را برای بدن دشوارتر کنند. داروهایی که ممکن است چنین اثری داشته باشند عبارتند از:
- داروهای رفلاکس اسید و زخم معده، از جمله فاموتیدین، لانزوپرازول و امپرازول
- متفورمین (Glucophage)که یک درمان رایج برای دیابت نوع ۲ است
- کلرامفنیکل که به عنوان یک آنتیبیوتیک مصرف میشود
چرا کمبود ویتامینB12 سلامت افراد مبتلا به دیابت را تحت تأثیر قرار میدهد؟
کمبود شدید ویتامین B12 میتواند منجر به عوارض جدی مانند کمخونی شود. افراد مبتلا به دیابت ممکن است از قبل در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به کمخونی باشند، زیرا دیابت میتواند به کاهش ظرفیت بدن برای جذب مواد مغذی و ویتامینها منجر شود. کمبود ویتامین B12 همچنین میتواند باعث مشکلات جدی در سیستم عصبی و سلامت عمومی فرد شود.
نقش ویتامین B12 در سلامت اعصاب و خطرات کمبود آن
ویتامین B12 برای حفظ عملکرد صحیح سیستم عصبی ضروری است. کمبود این ویتامین میتواند منجر به آسیب عصبی شده و باعث بروز نوروپاتی محیطی شود. این وضعیت با علائمی مانند بیحسی، ضعف، درد و احساس سوزش یا خارش پوست همراه است. این علائم اغلب در نواحی انتهایی بدن مانند دستها، پاها و کف پا احساس میشوند. برخی از افراد ممکن است احساس گزگز، سوزنسوزن شدن یا کاهش حساسیت را تجربه کنند که در صورت عدم درمان میتواند پیشرفت کند.
اثرات کمبود طولانیمدت ویتامین B12
کمبود ویتامین B12 در طولانی مدت علاوه بر آسیب عصبی میتواند منجر به مشکلات جدی دیگری شود. از جمله این مشکلات میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
- کاهش توانایی حرکت
- اختلال در راه رفتن
- هذیانگویی و گیجی
- افسردگی و تغییرات خلقی
- از دست دادن حافظه و زوال عقل
- تشنج
همچنین، سطح پایین ویتامین B12 معمولاً با افزایش سطح اسید آمینه هموسیستئین در خون همراه است. این اسید آمینه میتواند خطر ابتلا به بیماریهای قلبی و سکته مغزی را افزایش دهد.
تفاوت بین نوروپاتی دیابتی و نوروپاتی ناشی از کمبود B12
نوروپاتی دیابتی یکی از عوارض رایج دیابت است که ناشی از آسیب عصبی در اثر افزایش مزمن قند خون است. این نوع نوروپاتی اغلب اندامهای انتهایی بدن، از جمله دستها و پاها را تحت تأثیر قرار میدهد و میتواند باعث کاهش حس، درد و ضعف عضلانی شود. در برخی موارد، نوروپاتی دیابتی بر عملکرد سایر بخشهای بدن، از جمله دستگاه گوارش (GI) نیز تأثیر میگذارد.
در مقابل، نوروپاتی ناشی از کمبود B12 نیز علائم مشابهی ایجاد میکند، اما علت آن کمبود این ویتامین و تأثیر آن بر عملکرد اعصاب محیطی است. تشخیص تفاوت بین این دو نوع نوروپاتی دشوار است، اما انجام آزمایشهای مناسب میتواند به شناسایی علت اصلی کمک کند.
چه دیابت داشته باشید و چه نداشته باشید، اگر علائم نوروپاتی را تجربه میکنید، نباید آنها را نادیده بگیرید. بررسی وضعیت ویتامین B12 از طریق آزمایش خون و پیگیریهای پزشکی میتواند از بروز مشکلات جدی جلوگیری کند.
چگونه سطح مناسب ویتامین B12 را حفظ کنیم؟
برای جلوگیری از کمبود ویتامینB12، رعایت نکات زیر توصیه میشود:
1. مصرف مواد غذایی سرشار از ویتامین B12
ویتامین B12 در محصولات حیوانی یافت میشود. منابع غذایی غنی از این ویتامین عبارتند از:
- گوشت قرمز
- ماهی و غذاهای دریایی مانند سالمون و صدف
- مرغ و بوقلمون
- تخممرغ
- محصولات لبنی مانند شیر و پنیر
- جگر گاو
هنگام خرید مواد غذایی، بهتر است برچسبهای تغذیهای را بررسی کنید تا مطمئن شوید که محصول مورد نظر حاوی ویتامین B12 غنیشده است.
2. مصرف مکملهای ویتامین B12
اگر رژیم گیاهخواری یا وگان دارید و یا بدن شما قادر به جذب کافی B12 از مواد غذایی نیست، پزشک ممکن است مکملهای ویتامین B12 را تجویز کند. این مکملها به طور معمول به شکل قرصهای خوراکی یا قرصهای زیرزبانی در دسترس هستند.
3. تزریق ویتامین B12 در موارد کمبود شدید
در مواردی که کمبود ویتامین B12 شدید باشد، ممکن است پزشک تزریق عضلانی B12 را توصیه کند. این روش باعث جذب سریعتر ویتامین در بدن میشود و میتواند به بهبود علائم کمک کند.
اهمیت پیگیری و پیشگیری
برای جلوگیری از عوارض ناشی از کمبود ویتامین B12، پیگیریهای منظم و رعایت توصیههای پزشک اهمیت زیادی دارد. اگر در معرض کمبود این ویتامین هستید، آزمایشهای دورهای سطح B12 را انجام دهید تا از وضعیت خود آگاه باشید.
کمخونی و ارتباط آن با دیابت
کمخونی یکی از مشکلات شایع در سلامت عمومی بدن است که به دلیل کاهش تعداد گلبولهای قرمز سالم در خون رخ میدهد. این وضعیت باعث کاهش انتقال اکسیژن به اندامهای بدن شده و میتواند منجر به احساس خستگی و ضعف شود.
علائم کمخونی
کمخونی میتواند با علائم مختلفی همراه باشد که شدت آنها به میزان کاهش گلبولهای قرمز بستگی دارد. برخی از نشانههای رایج کمخونی عبارتند از:
- خستگی شدید
- رنگپریدگی پوست
- تنگی نفس
- سبکی سر و سرگیجه
- ضربان قلب سریع
- احساس سردی در دستها و پاها
- دمای پایین بدن
- سردرد
برخی از این علائم، مانند سرگیجه، خستگی و ضربان قلب سریع، میتوانند با علائم قند خون بالا شباهت داشته باشند. بنابراین، بررسی منظم سطح قند خون اهمیت زیادی دارد تا این علائم بهاشتباه به کمخونی نسبت داده نشوند. اگر این نشانهها برای چند روز یا چند هفته ادامه پیدا کرد و سطح قند خون یا کتونها بالا نبود، مراجعه به پزشک برای بررسی کمخونی ضروری است.
مدیریت سطح قند خون و دیابت را می توان با تکیه بر دستگاههای پایش مداوم قند خون (CGM) یا دستگاه تست قند خون (دستگاه فریسنس) انجام داد. سنسور قند خون (CGM) سطح قند مایع میان بافتی را بهطور پیوسته و در طول شبانهروز اندازهگیری میکند. مانیتور قند خون میتواند فرد مبتلا به دیابت و مراقبان او را از روند تغییرات قند خون مطلع کند و در صورت افت یا افزایش ناگهانی به آنها هشدار دهد. در این میان، دستگاه سنجش قند خون از طریق نمونهگیری از نوک انگشت و اندازهگیری میزان قند خون در یک لحظه مشخص، اطلاعات لازم را به فرد ارائه میدهند. استفاده منظم از این دستگاهها همراه با تنظیم رژیم غذایی، مصرف داروها و فعالیت بدنی مناسب میتواند به حفظ قند خون در محدوده طبیعی کمک کرده و خطر ابتلا به عوارض دیابت را کاهش دهد.
سنسور پایش مداوم قند خون CGM
خرید آنلاین سنسور سایبایونیکس - SIBIONICS GS1
علائم کمخونی
دیابت و کمخونی دو بیماری مستقل از یکدیگر هستند، اما میتوانند ارتباط نزدیکی با هم داشته باشند. تحقیقات نشان میدهد که تقریباً ۲۵ درصد از افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ نیز به کمخونی دچار هستند. این وضعیت در میان افرادی که از عوارض مرتبط با دیابت رنج میبرند، شایعتر است. با این وجود، ابتلا به یکی از این بیماریها به معنای ابتلای قطعی به بیماری دیگر نیست.
نقش دیابت در افزایش خطر کمخونی
کمخونی در افراد دیابتی اغلب به دلیل مشکلات کلیوی رخ میدهد. کلیهها در تولید هورمونی به نام اریتروپویتین (EPO)نقش دارند که سیگنالی به مغز استخوان ارسال میکند تا تولید گلبولهای قرمز افزایش یابد. در صورت آسیب به کلیهها یا کاهش عملکرد آنها که در بسیاری از بیماران دیابتی رخ میدهد، تولید این هورمون کاهش یافته و در نتیجه، کمخونی ایجاد میشود.
مراحل اولیه بیماری کلیوی (نفروپاتی دیابتی) ممکن است بدون علامت باشد، اما اگر کمخونی در افراد دیابتی تشخیص داده شود، میتواند نشانهای از عملکرد نامناسب کلیهها باشد. علاوه بر این، التهاب رگهای خونی که در افراد مبتلا به دیابت شایع است، میتواند مانع از دریافت صحیح سیگنالهای EPO توسط مغز استخوان شود و این امر خطر بروز کمخونی را افزایش میدهد.
کمخونی و عوارض دیابت
افراد مبتلا به دیابت که دچار کمخونی میشوند، ممکن است در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به عوارض دیابت مانند رتینوپاتی (آسیب چشمی) و نوروپاتی (آسیب عصبی) قرار بگیرند. علاوه بر این، کمبود گلبولهای قرمز سالم میتواند بر سلامت کلیهها، قلب و عروق خونی تأثیر منفی بگذارد. از آنجا که این سیستمها در افراد دیابتی تحت فشار بیشتری هستند، کمخونی میتواند وضعیت آنها را وخیمتر کند.
اهمیت تشخیص و مدیریت کمخونی در دیابت
برای افراد مبتلا به دیابت، تشخیص به موقع کمخونی و کنترل سطح آهن و ویتامینهای مورد نیاز بدن اهمیت بالایی دارد. انجام آزمایشهای منظم خون، پایش عملکرد کلیهها و بررسی سطح ویتامینهایی مانند B12 میتواند به پیشگیری از کمخونی و کنترل بهتر آن کمک کند. همچنین، تنظیم رژیم غذایی غنی از آهن، ویتامین B12 و مصرف مکملهای مناسب تحت نظر پزشک، میتواند به بهبود وضعیت بیماران کمک کند.
تأثیر داروهای دیابت بر کمخونی
برخی داروهای مورد استفاده در درمان دیابت میتوانند سطح هموگلوبین را کاهش داده و خطر بروز کمخونی را افزایش دهند. هموگلوبین، پروتئینی است که در گلبولهای قرمز وجود دارد و وظیفه حمل اکسیژن در خون را بر عهده دارد. کاهش میزان هموگلوبین میتواند منجر به کاهش اکسیژنرسانی به اندامها شده و علائمی مانند خستگی و ضعف را ایجاد کند.
داروهای دیابتی که ممکن است باعث کمخونی شوند
برخی از داروهای دیابت که میتوانند خطر کمخونی را افزایش دهند عبارتند از:
- متفورمین: یکی از رایجترین داروهای مورد استفاده برای کنترل قند خون در دیابت نوع ۲ است. مصرف طولانیمدت متفورمین، بهویژه بیش از ۱۰ سال، ممکن است باعث کاهش جذب ویتامین B12 شود. کمبود این ویتامین میتواند به کمخونی منجر شود. توصیه میشود افرادی که از متفورمین استفاده میکنند، سطح B12 خود را بهصورت سالانه بررسی کنند.
- فیبراتها: این گروه از داروها برای کاهش سطح تریگلیسیرید و کلسترول LDL در افراد مبتلا به دیابت استفاده میشود. داروهایی مانند جمفیبروزیل و فنوفیبرات ممکن است بر تولید گلبولهای قرمز تأثیر بگذارند.
- مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسی (ACE): این داروها برای کاهش فشار خون و بهبود عملکرد عروق تجویز میشوند. در برخی بیماران، مصرف این داروها ممکن است منجر به کاهش تعداد گلبولهای قرمز شود.
- تیازولیدوندیونها(TZDs) : این گروه دارویی که شامل گلیتازونها میشود، به کاهش مقاومت به انسولین کمک میکند اما در برخی موارد ممکن است اثراتی بر تولید خون داشته باشد.
افراد مبتلا به دیابت که تحت دیالیز کلیه قرار دارند نیز در معرض خطر بیشتری برای کمخونی هستند. در چنین شرایطی، توصیه میشود که بیماران با تیم درمانی خود درباره اقدامات پیشگیرانه مشورت کنند.
تأثیر کمخونی بر سطح قند خون
کمخونی میتواند بر اندازهگیری قند خون و کنترل دیابت تأثیر بگذارد. تحقیقات نشان داده است که کمبود گلبولهای قرمز میتواند منجر به افزایش کاذب سطح قند خون در دستگاههای اندازهگیری گلوکز شود. این موضوع ممکن است منجر به تجویز نادرست داروهای کاهنده قند خون و در نتیجه افزایش خطر هیپوگلیسمی (افت شدید قند خون) شود.
همچنین، کمخونی ناشی از فقر آهن میتواند باعث افزایش سطح HbA1C شود. این تغییر به دلیل چسبیدن مولکولهای گلوکز بیشتر به تعداد کمتری گلبولهای قرمز اتفاق میافتد. پس از درمان کمخونی با مکملهای آهن، سطح HbA1C در بیماران کاهش مییابد.
درمان کمخونی در افراد مبتلا به دیابت
مدیریت کمخونی در افراد دیابتی به علت اصلی آن بستگی دارد. برخی از راهکارهای درمانی عبارتند از:
- افزایش مصرف آهن از طریق رژیم غذایی و مکملها: اگر کمخونی ناشی از فقر آهن باشد، مصرف مواد غذایی غنی از آهن مانند عدس، جگر، سبزیجات برگدار، گوشت قرمز، ماهی، تخممرغ و میوههای خشک میتواند کمککننده باشد. در برخی موارد، پزشک ممکن است مکملهای آهن را تجویز کند.
- بررسی تأثیر داروهای دیابت: افرادی که از متفورمین استفاده میکنند و دچار کمخونی شدهاند، ممکن است نیاز به تنظیم دوز دارو یا بررسی سطح ویتامین B12 داشته باشند.
- تزریق آهن در بیماران دیالیزی: بیمارانی که تحت دیالیز قرار دارند، ممکن است نیاز به تزریق آهن و سایر روشهای درمانی برای بهبود سطح هموگلوبین داشته باشند.
- درمان با هورمون اریتروپویتین(EPO) : در مواردی که کمخونی ناشی از اختلال در عملکرد کلیه باشد، ممکن است پزشک تجویز هورمون مصنوعی EPO را برای تحریک تولید گلبولهای قرمز در نظر بگیرد. با این وجود، برخی از بیماران ممکن است به این درمان مقاوم شوند، بنابراین پایش منظم ضروری است.
- انتقال خون: در مواردی که کمخونی شدید باشد و بدن قادر به تولید کافی گلبولهای قرمز نباشد، ممکن است انتقال خون ضروری باشد.